明起

武漢將全面實(shí)施

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策

一直以來(lái)，我市職工參保人看普通門診的費(fèi)用只能使用醫(yī)保個(gè)人賬戶（俗稱“醫(yī)?？ɡ锏腻X”）或者現(xiàn)金來(lái)支付。本次新政實(shí)施后， 武漢市職工醫(yī)保參保人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診能由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付了（俗稱“醫(yī)保報(bào)銷”），報(bào)銷比例從50%起步，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法。

新政實(shí)施后，參保人看普通門診會(huì)有哪些重大變化？對(duì)廣大參保職工看病就醫(yī)有哪些影響？日前，長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)記者進(jìn)行了梳理。

職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用

報(bào)銷50%起步

明起，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例50%起步。

具體來(lái)說(shuō)，首先，參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

其次，參保職工在我市門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、政策范圍內(nèi)的普通門診診療、購(gòu)藥等醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例予以支付。一個(gè)年度內(nèi)達(dá)到普通門診統(tǒng)籌的基金支付限額后，醫(yī)保基金不再支付。

據(jù)介紹，我市職工醫(yī)保參保人在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例不同，在職職工和退休人員的支付比例也有區(qū)別。在職職工門診看病，政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用每年最高可報(bào)銷3500元。

家門口看普通門診

將報(bào)銷更多

為方便參保職工在基層就近首診，同時(shí)緩解大醫(yī)院“就醫(yī)難”的問(wèn)題，我市參保職工到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門診醫(yī)保報(bào)銷比例將更高。

以在職職工為例。新政實(shí)施后，在職職工按規(guī)定在我市門診統(tǒng)籌三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）普通門診就醫(yī)，報(bào)銷比例分別為50%、60%、80%。

舉個(gè)例子，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，我市參保職工去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診甲類藥品和甲類檢查醫(yī)藥費(fèi)用為200元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按50%給予100元報(bào)銷；而同樣的情況，到我市規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金則按80%予以支付，可以報(bào)銷160元。

報(bào)銷政策

向退休職工傾斜

考慮到退休人員患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，與在職職工相比，本次我市推進(jìn)門診共濟(jì)改革“體現(xiàn)報(bào)銷政策向退休職工傾斜”。

據(jù)介紹，我市退休人員一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)確定為500元，比在職人員少200元。累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，退休職工按規(guī)定在我市相關(guān)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，比在職人員醫(yī)保報(bào)銷比例分別高出4%、8%、10%，其中，我市退休職工普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)84%。

此外，我市退休職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額確定為4000元，比在職人員高出500元。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶

能給家人使用了

以前，我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金僅限職工本人使用。

現(xiàn)在，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍拓展到可以給家庭成員使用。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金允許用于支付我市參保職工本人及其配偶、父母、子女在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。

現(xiàn)行門診醫(yī)保待遇政策享受

不受影響

此次參保職工享受普通門診統(tǒng)籌待遇政策，是一項(xiàng)新增的待遇政策，不影響我市現(xiàn)行其他門診醫(yī)保待遇政策享受。我市職工生育門診醫(yī)療費(fèi)用、享受門診慢特病待遇和需使用國(guó)家談判藥品治療的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付政策仍按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

據(jù)介紹，我市普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用與門診慢特?。撮T診慢性病、特殊疾?。┙y(tǒng)籌費(fèi)用將實(shí)行分別管理，分別計(jì)算。普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入藥品支付管理的藥品年度支付限額分別計(jì)算，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

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個(gè)人賬戶的錢少了就吃虧了？

官方回應(yīng)——

明起，隨著普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，我市同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法。許多市民關(guān)心個(gè)人賬戶里的錢減少了，個(gè)人是不是吃虧了？對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局曾在接受媒體采訪時(shí)表示，個(gè)人賬戶每月新增劃入額度有所減少，但并不意味著個(gè)人會(huì)吃虧。

事實(shí)上，新政實(shí)施后，參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不變，個(gè)人賬戶的歷史積累額不變，仍然歸個(gè)人使用，還可在家庭成員之間共濟(jì)使用，同時(shí)支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。減少部分并不意味著參保職工保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。個(gè)人賬戶“薄”了，保障待遇“厚”了。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能將顯著放大。

據(jù)介紹，我市實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度后，參保人員的待遇總體有所提升，相比參保人員個(gè)人賬戶人均降低的額度，門診待遇高于個(gè)人賬戶平均扣減水平近2000元。

（長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)出品 采寫：記者胡瓊之 通訊員孫建彬 孫棟 制作：曹欣怡）