今天(27日),國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì),醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下,從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”,從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?;鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格,同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類(lèi):
第一類(lèi)是醫(yī)院的相關(guān)人員,包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人,即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中,如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為,將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分:
相對(duì)較輕的記1-3分,重一點(diǎn)的記4-6分,更嚴(yán)重的記7-9分,最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的,將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月,暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的,將終止醫(yī)保支付資格,終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中,累計(jì)記滿(mǎn)12分的,終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿(mǎn)12分的,終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
記分處理和相應(yīng)措施全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)
一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格,在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的,信息會(huì)在全國(guó)共享,實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
加上三醫(yī)聯(lián)動(dòng) 形成監(jiān)管合力
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén),由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)管理,共同形成監(jiān)管合力。
“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況
從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮,醫(yī)保部門(mén)將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼,這個(gè)代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣,是終身唯一的,不隨戶(hù)籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案,全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況,伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度 有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,在過(guò)往的監(jiān)管工作中,無(wú)法精準(zhǔn)監(jiān)管到人,是醫(yī)保部門(mén)所面臨的一個(gè)突出難題。醫(yī)保查處了大量違法違規(guī)案件,由于只能處理到機(jī)構(gòu),而對(duì)于違法違規(guī)的個(gè)人卻沒(méi)有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中,個(gè)人違法違規(guī)成本較低,僅處理機(jī)構(gòu),這些人沒(méi)有被打痛,有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員,真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”,將極大提高醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。
發(fā)布會(huì)上,國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人還介紹,今年以來(lái),國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份,檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家,查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中,根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索,以“四不兩直”開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家,查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元,查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至8月份,全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共追回醫(yī)保資金136.6億元。
今年的醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作將更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性,積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式,著力建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。近年來(lái),醫(yī)?;鸨O(jiān)管力度不斷加大,但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止,傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐,對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度,將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人,對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理,突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性,讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià),能有效遏制醫(yī)?;馂E用現(xiàn)象。
(總臺(tái)央視記者 鄭怡哲 石熠龍)