醫(yī)保待遇等待期怎么規(guī)定?生病后再參保能馬上享受報(bào)銷待遇嗎?
2024-08-25 19:49:00 來源:國家醫(yī)保局

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》,明確深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),提高參保質(zhì)量,維護(hù)群眾依法參保權(quán)益。

其中,“待遇等待期”引發(fā)社會廣泛關(guān)注。待遇等待期有何規(guī)定,生病后再參保能馬上享受報(bào)銷待遇嗎?斷繳后如何再參保?針對群眾關(guān)心的問題,國家醫(yī)療保障局有關(guān)司局負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解讀,一起來看!

各地在實(shí)際操作中

大多已設(shè)定待遇等待期

什么是醫(yī)保待遇等待期?原先有沒有設(shè)置待遇等待期?

醫(yī)保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi),導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇,需要等待一段時(shí)間才能享受,這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷,需要參保人自己承擔(dān)。

《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》沒有直接對醫(yī)保待遇等待期明確規(guī)定,但大多數(shù)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)在實(shí)踐中,已對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費(fèi)人員設(shè)置了待遇等待期。比如,2012年印發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定,參保人員按照年度繳費(fèi),在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后,方可享受居民醫(yī)保待遇。

為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費(fèi)和斷繳人員的等待期?

我國居民醫(yī)保不是強(qiáng)制參保。過去,部分人員選擇性參保繳費(fèi),健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不作貢獻(xiàn),生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)。目前次均住院平均報(bào)銷4437元,如果不設(shè)置待遇等待期,越來越多人會選擇生病后才繳幾百元參保,最終損害的是全體參保人的利益。因此,著眼制度長期可持續(xù),需要對斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期,在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保將不予報(bào)銷。實(shí)踐也證明了待遇等待期設(shè)定的必要性。

斷繳后再參保

固定等待期為3個(gè)月,

允許通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期

待遇等待期是如何規(guī)定的?

指導(dǎo)意見設(shè)置了“兩個(gè)等待期”,即固定等待期和變動(dòng)等待期。明確自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期參?;蛭催B續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的,每多斷繳1年,在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期??紤]到參保人實(shí)際情況,指導(dǎo)意見還提出,允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期,繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,加上原有3個(gè)月的固定等待期,需至少等待6個(gè)月。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)自身情況確定。以湖南省的規(guī)定為例,假如一個(gè)人連續(xù)6年未參保,再次參保的待遇等待期計(jì)算如下:3個(gè)月固定等待期+變動(dòng)等待期(斷繳年份-1)=8個(gè)月,即再次參保后,需等8個(gè)月才能享受報(bào)銷待遇。當(dāng)然,這個(gè)人可通過繳費(fèi)來修復(fù)變動(dòng)等待期,若繳納2年的費(fèi)用,則等待期縮短為6個(gè)月。但由于他連續(xù)斷繳超過4年,即便修復(fù),固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期加起來最少也要6個(gè)月。

為什么不允許修復(fù)固定待遇等待期?

如果可以修復(fù)固定待遇等待期,就相當(dāng)于允許生病后再繳費(fèi),繳費(fèi)后馬上享受待遇。這樣會增加選擇性參保風(fēng)險(xiǎn),讓選擇參保的群眾利用對自身健康狀況的信息優(yōu)勢,享受別人繳費(fèi)對自己的貢獻(xiàn),對正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。

2025年前未參保不受影響,

為保障待遇享受要按期及時(shí)參保

政策出臺后,2025年以前沒參保的群眾是否受影響?

不受影響。待遇等待期政策從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起執(zhí)行,即使以前沒參保,只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保,就不會有待遇等待期。如果原來正常參保,但2024年年底集中征繳期沒有參保繳費(fèi),那2025年就會有待遇等待期。

如何避免居民因不知集中參保期而斷繳?

每年9月,各地都會開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動(dòng),廣泛發(fā)動(dòng)各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動(dòng)員。今后將繼續(xù)充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,創(chuàng)新宣傳形式,豐富宣傳載體,營造良好參保氛圍。

如果由于自身原因錯(cuò)過集中繳費(fèi)期導(dǎo)致斷繳,應(yīng)在補(bǔ)繳期盡快補(bǔ)繳,減少變動(dòng)等待期,以降低不能享受醫(yī)保待遇的損失。指導(dǎo)意見提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策,其中連續(xù)參保激勵(lì)為每年可獎(jiǎng)勵(lì)至少1000元大病保險(xiǎn)最高支付限額。斷繳之后再次參保的,連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。不連續(xù)參保的,不僅不能在參保后立即享受報(bào)銷待遇,也損失了連續(xù)參保的激勵(lì)。為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益,建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。

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