山西省嚴(yán)厲打擊五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題
今年以來(lái),各級(jí)醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用,嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月,國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局,運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型,對(duì)山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查,根據(jù)可疑線索指向,對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院,朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查,初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。
具體情況如下:
一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,以及過(guò)度診療、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有:一是涉嫌偽造CT、X線攝影報(bào)告。該院無(wú)資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國(guó)新的簽名出具CT、X線攝影報(bào)告,袁國(guó)新本人從未在該院工作,而是以每年3000元的價(jià)格收費(fèi)“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報(bào)告。該院無(wú)遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng),在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間,其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告。三是無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護(hù)師高豐華長(zhǎng)期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷,并偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名。
接到移交問(wèn)題后,忻州市保德縣醫(yī)保部門(mén)中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,決定追回醫(yī)?;?97.03萬(wàn)元;對(duì)涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。
二、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,以及掛床住院、過(guò)度診療等問(wèn)題。比較典型的有:一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次,平均每名員工住院近5次。其中,前臺(tái)工作人員楊俊英(33歲)累計(jì)10次住院,多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同,治療中現(xiàn)場(chǎng)采集的照片完全一致,該員工住院期間一直在崗工作,領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng)。內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)邊小艷(28歲)累計(jì)13次住院,住院病史前后矛盾,有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎,有的記載無(wú)慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間,由無(wú)資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報(bào)告。該院檢驗(yàn)報(bào)告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,但陳*艷從未在該院工作,實(shí)際是無(wú)資質(zhì)人員冒名出具報(bào)告。三是涉嫌濫用抗生素過(guò)度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、胸片報(bào)告無(wú)急性炎癥表現(xiàn),但該院診斷為急性支氣管炎,以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級(jí)抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重,2023年以來(lái),68%的住院患者接受了兩種、三種高等級(jí)抗生素治療,且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問(wèn)題。
接到移交問(wèn)題后,忻州市代縣醫(yī)保部門(mén)解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,決定追回醫(yī)?;饟p失241.67萬(wàn)元;對(duì)涉嫌騙保的問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。
三、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有:一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。該院無(wú)資質(zhì)人員池彩云,通過(guò)模板編寫(xiě)病歷并偽造醫(yī)師簽名,病歷內(nèi)容相似度90%以上。二是涉嫌串換項(xiàng)目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開(kāi)放床位數(shù)的情況。四是無(wú)資質(zhì)人員提供服務(wù)。該院無(wú)檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)并出具報(bào)告,無(wú)執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)。
接到移交問(wèn)題后,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門(mén)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)保基金235.6萬(wàn)元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
四、朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有:一是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目。中醫(yī)治療室無(wú)在用針灸針,甚至儀器操作人員請(qǐng)假期間,收取電針、穴位貼敷治療等費(fèi)用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療。三是提供餐補(bǔ)誘導(dǎo)住院。該院給住院患者發(fā)放餐票,患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐,每餐自付3元,其余費(fèi)用由醫(yī)院補(bǔ)貼。
接到移交問(wèn)題后,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門(mén)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)?;?99.05萬(wàn)元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
五、朔州市應(yīng)縣夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問(wèn)題,以及過(guò)度診療、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問(wèn)題。比較典型的有:一是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。該院放射科數(shù)字化攝影僅183份,但收費(fèi)數(shù)量達(dá)496份,部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費(fèi)用。檢驗(yàn)科無(wú)尿檢儀器,憑空出具報(bào)告收取尿液分析費(fèi)用。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書(shū)。無(wú)資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告。工作人員使用病歷文書(shū)、X線攝影檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑治療等電子模板補(bǔ)寫(xiě)病歷,不同患者病歷內(nèi)容高度雷同,體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)幾乎完全一致。三是“車接車送”誘導(dǎo)住院。該院主動(dòng)派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。
接到移交問(wèn)題后,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門(mén)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)?;?9.17萬(wàn)元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
同時(shí),國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)的協(xié)同聯(lián)動(dòng),將問(wèn)題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處理。公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院,目前已全部開(kāi)展立案?jìng)刹?,依法?duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施,部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門(mén)對(duì)涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等行政處罰。下一步,醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)的貫通協(xié)同,強(qiáng)化線索排查和案情通報(bào),多部門(mén)、多維度嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保行為。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手,實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保存量問(wèn)題的精準(zhǔn)打擊。這些問(wèn)題不僅嚴(yán)重侵蝕醫(yī)?;鸢踩?,也嚴(yán)重?fù)p害人民群眾生命健康,產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì)影響。對(duì)這些問(wèn)題的深入挖掘,彰顯了醫(yī)保部門(mén)對(duì)欺詐騙保“零容忍”的鮮明態(tài)度和從嚴(yán)打擊的堅(jiān)定決心。大數(shù)據(jù)時(shí)代,任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要引以為戒,切莫伸手!法網(wǎng)恢恢、疏而不漏,醫(yī)?;鸨O(jiān)管“利劍”高懸,任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為,都將被繩之以法!