醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?“看病錢”，基金安全事關(guān)群眾切身利益。近年來，在為企業(yè)與個人減負(fù)之余，南京多措并舉，不斷提升醫(yī)保領(lǐng)域依法行政水平，切實(shí)保障人民群眾生命健康權(quán)益，當(dāng)好醫(yī)保基金“守門人”。昨天，市委市政府舉辦新聞發(fā)布會，圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管熱點(diǎn)一一解讀。

首創(chuàng) “負(fù)面清單”監(jiān)管制度守好門

近年來，南京從監(jiān)管、治理、宣教等多方面，一直努力做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以更加規(guī)范使用基金。

建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，我市重拳出擊，組織多輪打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，配合國家飛行檢查工作，累計(jì)追回醫(yī)?；鸺s 6.4 億元，暫停和解除醫(yī)保協(xié)議 100 余家。在綜合治理方面，我市加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等多部門聯(lián)防聯(lián)動，共同做好監(jiān)管工作。建立行紀(jì)銜接、行刑銜接機(jī)制，配合公安部門破獲各類醫(yī)保詐騙案件。

創(chuàng)新的監(jiān)管制度，也成為南京的特色。 “根據(jù)檢查中的普發(fā)頻發(fā)問題，首創(chuàng)‘負(fù)面清單’監(jiān)管制度，已制定出臺四期負(fù)面清單，強(qiáng)化事前提醒警示。我市還制定出臺《南京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師記分管理辦法》，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施記分、銷分管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員當(dāng)好醫(yī)?；稹亻T人’?！笔嗅t(yī)保局副局長王善坤介紹。

智能監(jiān)管可以提高效能。王善坤介紹，近年來，我市完善醫(yī)保智能審核稽核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)結(jié)算費(fèi)用智能審核全覆蓋， “建設(shè)南京醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材招采、配送、使用、支付、結(jié)算全流程監(jiān)控。開發(fā)建設(shè)‘醫(yī)保高鐵’手機(jī)云平臺，實(shí)時監(jiān)控醫(yī)?；疬\(yùn)行、醫(yī)藥企業(yè)資金結(jié)算等情況。”

此外，我市每年組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)，引導(dǎo)全社會參與醫(yī)保基金監(jiān)管，開展規(guī)范個人使用醫(yī)?；饘ｎ}宣傳，提升廣大市民維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆ㄖ埔庾R，通過強(qiáng)化宣教筑牢防線。

依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管

對于醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管，南京立查立辦。采訪中記者了解到，近期在監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范超量開藥、參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、甚至利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品從中謀利等違法違規(guī)情況。

“市醫(yī)保局嚴(yán)厲查處，約談了一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，經(jīng)調(diào)查核實(shí)暫停了部分參保人員醫(yī)?？?lián)網(wǎng)結(jié)算，對涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)將予以通報(bào)批評，責(zé)令整改；對超量開藥的醫(yī)保醫(yī)師作記分處理，嚴(yán)重的將暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格。”王善坤表示，下一步，市醫(yī)保局將進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，在事實(shí)依據(jù)清楚的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

據(jù)悉，今年，市醫(yī)保局將圍繞醫(yī)?；鹦虑闆r加大新動作。 “要持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，較真碰硬堅(jiān)決打擊‘三假’、違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。圍繞門診醫(yī)療、 DRG 付費(fèi)改革、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等重點(diǎn)，我市還將探索建立新的監(jiān)管機(jī)制和辦法?！蓖跎评そ榻B。

智慧醫(yī)保在為市民帶來便利的同時，也為監(jiān)管賦能。王善坤表示： “今年我市將建立新的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，優(yōu)化智能審核稽核系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)和預(yù)警系統(tǒng)，依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管。此外，還將加強(qiáng)基金監(jiān)管制度建設(shè)，梳理完善兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂谩⑹鼙ｋU等負(fù)面清單，建立長效機(jī)制；深入實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師記分管理辦法，加強(qiáng)事前事中監(jiān)管，提升監(jiān)管效能?！?/p>

個人合規(guī)使用醫(yī)?；鹜瑯又匾?/p>

合規(guī)使用醫(yī)?；?，同樣離不開每一位市民的配合。為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)保基金監(jiān)管，充分發(fā)揮社會監(jiān)督力量，市醫(yī)保局印發(fā)了 2023 年集中宣傳月活動方案，在全市開展為期一個月的集中宣傳月活動，加強(qiáng)警示宣傳。

王善坤提醒廣大市民，作為參保人，在合規(guī)使用醫(yī)保基金方面也應(yīng)該遵守相關(guān)規(guī)定， “廣大參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，嚴(yán)禁參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品獲取非法利益等違法行為。一旦發(fā)現(xiàn)上述行為，我們將作出責(zé)令改正、退回基金，并將處以 2 — 5 倍罰款、暫停其 3 — 12 個月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，將移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任?！?/p>