一段時(shí)間以來(lái)，“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”、“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，否則不報(bào)銷(xiāo)”等說(shuō)法在網(wǎng)絡(luò)傳播，讓很多人都弄不清楚醫(yī)保政策到底是如何規(guī)定的。為此，央廣記者采訪了相關(guān)專(zhuān)家，這些說(shuō)法是真的嗎?醫(yī)保政策如何解讀?


　　網(wǎng)上有一種說(shuō)法：“醫(yī)保住院有天數(shù)限制，15天住院限制是鐵規(guī)?！笨吹竭@種說(shuō)法，不禁讓人想問(wèn)，如果是住滿15天院之后，病人還需要繼續(xù)治療怎么辦?是需要先出院一下然后再住回去?還是接下來(lái)的住院治療就不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了?
　　對(duì)于這種說(shuō)法，中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖介紹，醫(yī)保政策中，沒(méi)有針對(duì)病人住院治療報(bào)銷(xiāo)數(shù)額和住院天數(shù)的規(guī)定。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日考核，限定住院天數(shù)并不針對(duì)單個(gè)病人?，F(xiàn)實(shí)中，有的患者住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，為了降低平均住院日，會(huì)有個(gè)別醫(yī)院會(huì)要求病人出院，然后重新住院。
　　陳秋霖：“從大制度角度來(lái)講，沒(méi)有說(shuō)醫(yī)保就限定了，比如說(shuō)住院不能超過(guò)多少天，但是我們倒是有一些，比如說(shuō)開(kāi)一些藥也不能超過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間，就是這種慢性病的藥，它原來(lái)是我們說(shuō)不能超過(guò)兩周，因?yàn)楹髞?lái)發(fā)現(xiàn)這個(gè)老百姓不方便了，我到現(xiàn)在就開(kāi)始可以長(zhǎng)處方了。比如說(shuō)長(zhǎng)期服藥的，它可能就兩個(gè)月左右可以?！?br />

　　除了住院天數(shù)的限制，關(guān)于醫(yī)保的傳言還有一條最為人所熟知的，就是“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，否則不報(bào)銷(xiāo)”。這樣簡(jiǎn)單的一句話，實(shí)際上涉及了不少的醫(yī)保政策。
　　首先是到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，這里面“社區(qū)醫(yī)院”是“基層首診”，而“轉(zhuǎn)一下”必然是轉(zhuǎn)到更大更高級(jí)醫(yī)院，這又涉及“分級(jí)診療”。而“不報(bào)銷(xiāo)”則是指“基層首診”是不是強(qiáng)制性的，在“不報(bào)銷(xiāo)”背后，還隱含著“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例”的問(wèn)題。陳秋霖解釋?zhuān)谖覈?guó)目前的醫(yī)保政策當(dāng)中，基層首診并非強(qiáng)制性的規(guī)定。
　　陳秋霖：“目前來(lái)講，我們國(guó)家現(xiàn)在對(duì)基層首診沒(méi)有采取強(qiáng)制手段，沒(méi)有制度強(qiáng)制，那么這在其實(shí)在歐美很多國(guó)家，它這個(gè)守門(mén)人制度實(shí)際上是強(qiáng)制的。實(shí)際上在我們?cè)瓉?lái)老的醫(yī)療體制下，勞保醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療的制度下，實(shí)際上都是強(qiáng)制首診的。你都需要到你的單位的醫(yī)務(wù)室。我們就放開(kāi)完以后，那么再要想重新來(lái)恢復(fù)做那個(gè)基層首診的，實(shí)際上做強(qiáng)制轉(zhuǎn)診它是有難度的，這個(gè)老百姓是不太接受的?！?br />

　　一般來(lái)說(shuō)，越是基層的醫(yī)院，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例就越高。也就是說(shuō)，當(dāng)前，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診主要是通過(guò)報(bào)銷(xiāo)杠桿來(lái)調(diào)節(jié)?；鶎釉\療報(bào)銷(xiāo)比例比大醫(yī)院高，以此鼓勵(lì)引導(dǎo)患者去基層首診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。不過(guò)，就目前來(lái)看，報(bào)銷(xiāo)杠桿的作用還相對(duì)有限。陳秋霖解釋?zhuān)鶎邮自\是符合整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律的，現(xiàn)在要通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，來(lái)推進(jìn)基層首診。
　　陳秋霖：“一方面呢就是說(shuō)確實(shí)現(xiàn)在老百姓習(xí)慣就是自己選擇了，現(xiàn)在突然就強(qiáng)制他有這個(gè)接受度的問(wèn)題。第二個(gè)，長(zhǎng)期實(shí)際上我們現(xiàn)在不基層首診以后，就是基層的服務(wù)能力是下降的，就是你首診其實(shí)效果并不是那么好。我們現(xiàn)在為什么要搞家庭醫(yī)生簽約?搞家庭醫(yī)生簽約就是讓簽約醫(yī)生和家庭之間有一個(gè)健康管理的關(guān)系，因?yàn)樗私膺@個(gè)病人，那么實(shí)際上也逐漸的會(huì)對(duì)這個(gè)病人有很大的幫助，然后逐漸建立一種信任。第二種方式我們現(xiàn)在做那個(gè)醫(yī)聯(lián)體，相當(dāng)于把基層和上級(jí)醫(yī)院它就是攏在一起，這個(gè)信任度啊各方面，包括一個(gè)醫(yī)聯(lián)體也會(huì)向下面下派醫(yī)生，醫(yī)生之間都會(huì)有這個(gè)聯(lián)動(dòng)這樣能力的提升。”


　　隨著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，越來(lái)越多的老百姓享受到醫(yī)保帶來(lái)的實(shí)惠。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院的影響力也越來(lái)越大。陳秋霖介紹，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制，對(duì)于部分病種實(shí)行單病種限價(jià)，相應(yīng)的病種不能超過(guò)一定的限額，但這些都是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，是總量控制，并不針對(duì)單個(gè)病人。即使醫(yī)院超過(guò)醫(yī)保限額，也不會(huì)讓參保人自付醫(yī)療費(fèi)。
　　陳秋霖：“醫(yī)保做一點(diǎn)總額控制或總額預(yù)算，是必然的一個(gè)選擇。但是整體支付方，包括政府對(duì)醫(yī)院的控制，也不是說(shuō)單一的就是個(gè)費(fèi)用控制，還有質(zhì)量控制，還有包括比如說(shuō)你讓他重復(fù)住院，你出去以后再來(lái)這不合適。所以這里面它也有一些質(zhì)量，比如說(shuō)這個(gè)復(fù)診有多少啊?治愈率多少，平均住院日啊……這個(gè)質(zhì)量指標(biāo)也同時(shí)也要考核的，它是個(gè)綜合考核?！?br />

　　【編輯：畢婷】