長(zhǎng)江網(wǎng)訊(通訊員 王田甜 曹文兵)2015年9月2日，向某(化名，女，55歲)之女為向某投保一份“防癌疾病保險(xiǎn)”，基本保額為100,000元，保險(xiǎn)年限10年期，交費(fèi)年限10年期，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為每年1,208元。次日，向某按約定向保險(xiǎn)公司交納保費(fèi)1,208元，母女倆簽署《電子投保確認(rèn)書》，拿到了保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)合同。
經(jīng)保險(xiǎn)公司工作人員介紹，該項(xiàng)保險(xiǎn)主要是一種惡性腫瘤保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人等待期后首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一種或多種合同上所定義的“惡性腫瘤”，保險(xiǎn)公司將會(huì)按照基本保額的標(biāo)準(zhǔn)給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金。所謂“等待期”，保險(xiǎn)公司的定義為“自本合同生效日零時(shí)起180日為等待期，續(xù)保無(wú)等待期，如果本合同曾一次或多次恢復(fù)效力，則自每次合同效力恢復(fù)之日零時(shí)起180日均為等待期?！北ｋU(xiǎn)公司在合同上還載明，“如果被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一種或多種合同所定義的惡性腫瘤，并且首次發(fā)病時(shí)間在等待期內(nèi)，我們按本合同的已交保險(xiǎn)費(fèi)給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金，同時(shí)本合同終止。”
2016年3月8日，因身體不適，向某在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院做數(shù)碼電子陰道鏡檢查，醫(yī)生初步診斷為“宮頸中度糜爛”，同時(shí)建議向某做進(jìn)一步病理檢查。 3月11日，該醫(yī)院病理診斷報(bào)告書確診向某患宮頸惡性腫瘤Ⅰb1期。
之后，向某一邊四處轉(zhuǎn)診，一邊向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，2016年4月26日，保險(xiǎn)公司作出《理賠結(jié)果通知書》，賠付金額1,208元。向某因認(rèn)為保險(xiǎn)公司未依約給付保險(xiǎn)金，故向江岸區(qū)法院起訴，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司給付未付保險(xiǎn)金98,792元。
2016年8月23日，江岸區(qū)法院立案受理此案，9月13日公開(kāi)開(kāi)庭審理。審理中，雙方爭(zhēng)議較大，原告的代理人認(rèn)為，180天等待期應(yīng)于2016年2月29日截止。向某2016年3月11日才確診自己患宮頸癌，已經(jīng)超過(guò)了等待期。之前盡管有身體不適，但即使專業(yè)醫(yī)生也沒(méi)有斷言是癌癥，怎么能算是“發(fā)病”?因此依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付向某保險(xiǎn)金100,000元，
被告辯稱：按照合同約定，發(fā)病是“有前兆”或“有癥狀”即可。據(jù)向某提供的病案診斷報(bào)告，向某早在五個(gè)月前就有“陰道接觸性出血”。屬于在等待期發(fā)病，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定不符合賠付100,000元保險(xiǎn)金的條件，我公司僅需支付1,208元，請(qǐng)求法院駁回向某的訴訟請(qǐng)求。
法官經(jīng)審理認(rèn)為，投保人向某與保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定，依法成立并有效。向某于2016年3月11日被縣醫(yī)院確診為宮頸癌，保險(xiǎn)公司并未舉證此前向某已經(jīng)被確診為癌癥，故保險(xiǎn)公司應(yīng)按基本保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金100,000元，因保險(xiǎn)公司已給付1,208元，故法院判令保險(xiǎn)公司限期給付向某保險(xiǎn)金98,792元。
一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服上訴至武漢市中級(jí)人民法院，2017年1月11日，武漢中院經(jīng)審理認(rèn)為，當(dāng)消費(fèi)者對(duì)格式合同的條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以公眾的普通認(rèn)識(shí)為衡量標(biāo)準(zhǔn)。按照公眾的通常理解，“發(fā)病”屬于醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，人體是否發(fā)病必須通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷才可以確定。本案中，向某于2016年3月11日被縣人民醫(yī)院確診為宮頸癌，“首次發(fā)病”發(fā)生在等待期之后。因此駁回保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。
法官說(shuō)法：本案的合同中確實(shí)載明了“發(fā)病”一詞的涵義，保險(xiǎn)公司認(rèn)為“發(fā)病是指被保險(xiǎn)人出現(xiàn)本合同所界定疾病的前兆或異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)出足以使一般人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。”但消費(fèi)者謝某對(duì)此解釋顯然不認(rèn)可。
由于投保人和保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、專業(yè)知識(shí)、信息占有等方面對(duì)比懸殊，為防止保險(xiǎn)人利用其締約優(yōu)勢(shì)地位，損害投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的利益，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)人有說(shuō)明義務(wù)，即保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)將保險(xiǎn)合同條款的實(shí)際內(nèi)容向投保人陳述清楚。而且當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人對(duì)格式合同的條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以公眾的普通認(rèn)識(shí)為衡量標(biāo)準(zhǔn)。
因此，一方面，保險(xiǎn)人在推介保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)條款充分說(shuō)明，另一方面，投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)也應(yīng)當(dāng)就存疑條款充分詢問(wèn)，確保雙方的意思表示一致，避免糾紛的發(fā)生。
責(zé)編：朱德華
